| Tesis Doctorales de la Universidad de Alcalá |
| EVENTOS ADVERSOS Y ADECUACIÓN SANITARIA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO: FRECUENCIA, CAUSAS E IMPACTO | | Autor/a | San José Saras, Diego | | Departamento | Medicina y Especialidades Médicas | | Director/a | Aranaz Andrés, Jesús María | | Codirector/a | de Vicente Guijarro, Jorge | | Fecha de defensa | 13-06-2023 | | Calificación | Sobresaliente cum laude | | Programa | Ciencias de la Salud (RD 99/2011) | | Mención internacional | Sí | | Resumen | Introducción:
La Calidad Asistencial se ve afectada por el nivel de inadecuación de la atención sanitaria, ya sea por infrautilización —asistencia insuficiente para pacientes que la necesitan—, como por sobreutilización —prestación de servicios sanitarios innecesarios con posibles daños en forma de evento adverso relacionado con la asistencia sanitaria (EA) para el paciente—. La sobreutilización en el ámbito hospitalario puede presentarse de diversas formas, siendo la admisión hospitalaria inadecuada una de las principales. Tanto para la medición de la admisión hospitalaria inadecuada como de los EA, se han empleado estrategias basadas en la revisión de la historia clínica, como son el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) y la metodología del Harvard Medical Practice Study (HMPS). Está globalmente aceptado que la inadecuación sanitaria implica un mayor riesgo de EA para el paciente. No obstante, esta hipótesis nunca ha sido corroborada para la admisión hospitalaria inadecuada mediante estimaciones directas. Esta Tesis Doctoral analiza la asociación entre las admisiones hospitalarias inadecuadas y el desarrollo posterior de EA en un hospital de alta complejidad, combinando, de forma pionera, las metodologías AEP y HMPS (ambas validadas), profundizando en su análisis epidemiológico inicial y estimando una medida de asociación directa a partir de la misma muestra. El presente proyecto se encuentra enmarcado dentro del Estudio sobre la Seguridad de los Pacientes en los Hospitales de la Comunidad de Madrid (ESHMAD).
Objetivos:
Los objetivos se dividieron en tres fases:
1) Conocer la prevalencia de EA, su asociación con el fallecimiento al final del episodio de hospitalización, los factores relacionados con los EA evitables y su impacto económico.
2) Estimar la prevalencia de admisiones hospitalarias inadecuadas, factores asociados, causas e impacto económico.
3) Analizar la asociación entre admisiones hospitalarias inadecuadas y el desarrollo posterior de EA, así como si la admisión hospitalaria inadecuada actuaba de variable predictora de EA.
Metodología:
La metodología de cada fase del estudio fue:
1) Estudio descriptivo observacional realizado dentro del ESHMAD y basado en la metodología del HMPS. Se desarrolló en un hospital de alta complejidad, en mayo de 2019, mediante revisión de historia clínica electrónica en dos fases: 1) Cribado de EA y recogida de datos epidemiológicos y clínicos de los pacientes; 2) Revisión y caracterización del EA y análisis de su impacto, evitabilidad y costes asociados. Se realizaron dos modelos multivariantes de regresión logística: 1) Modelo explicativo para estudiar la asociación entre el EA y el fallecimiento; 2) Modelo predictivo para analizar los factores asociados a los EA evitables.
2) Estudio observacional de corte transversal realizado sobre el total de pacientes hospitalizados en un hospital de alta complejidad. A partir de la aplicación del AEP, se analizó la prevalencia de la inadecuación de la admisión, sus causas, la asociación de la inadecuación con factores de riesgo intrínsecos (FRI) del paciente en un modelo multivariante y el coste económico asociado a días de hospitalización evitables derivados de la causa de admisión inadecuada. Se desarrolló un modelo multivariante de regresión logística para analizar las variables asociadas a las admisiones hospitalarias inadecuadas.
3) Estudio observacional de diseño transversal realizado sobre pacientes hospitalizados en mayo de 2019. Se estimaron las admisiones hospitalarias inadecuadas con el AEP y se detectaron y caracterizaron los EA mediante la metodología del HMPS. Se analizó la asociación entre admisiones hospitalarias inadecuadas y EA mediante modelos multivariantes explicativos de regresión logística y lineal ajustados por variables confusoras. Se evaluó el comportamiento de la admisión hospitalaria inadecuada como factor contribuyente en modelos predictivos para la detección de EA y la media de EA por paciente. Finalmente, se compararon las características y el impacto económico de los EA acontecidos tras admisiones inadecuadas con las de los EA acontecidos tras admisiones adecuadas.
Resultados:
Los resultados principales de cada fase fueron:
1) Se estudiaron 636 pacientes. La prevalencia de EA fue del 12,4%. El fallecimiento durante la estancia mostró asociación con la presencia de EA (Odds Ratio (OR) [Intervalo de confianza al 95% (IC95%)]: 2,15 [1,07 a 4,52]), frente a ausencia y con el ingreso urgente (OR [IC95%]: 17,11 [6,63 a 46,26]), frente a programado. La evitabilidad de los EA fue del 70,2%, asociándose con la estancia en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (OR [IC95%]: 2,75 [1,07 a 7,06], frente a servicio médico, con la presencia de úlceras por presión (OR [IC95%]: 2,77 [1,39 a 5,51]), catéter venoso central (OR [IC95%]: 2,58 [1,33 a 5,00]), y alteraciones de la movilidad (OR [IC95%]: 2,24 [1,35 a 3,71]), frente a ausencias. Los EA conllevaron un aumento del coste económico de 909.716,8€ por días adicionales de estancia hospitalaria y de 12.461,9€ por paciente.
2) Se estudiaron 611 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión del AEP. 73 tuvieron una admisión inadecuada, encontrándose una prevalencia de inadecuación en las admisiones del 11,9% (IC95%: 9,5 a 14,8). El incremento del número de FRI se asoció con la inadecuación, siendo mayor en pacientes con 1 FRI (OR [IC95%]: 11,27 [3,4 a 37,1]), frente a ausencia, y en admisiones a cargo de especialidades del ámbito quirúrgico (OR [IC95%]: 1,92 [1,1 a 3,4]), frente a ámbito médico. Presentar un pronóstico de enfermedad terminal redujo el riesgo de admisiones hospitalarias inadecuadas (OR [IC95%]: 0,27 [0,1 a 0,9]), frente a pronóstico de recuperación completa al estado basal. Las admisiones inadecuadas generaron 562 días de estancia evitables, equivalente a 140.463,6€ totales, correspondiendo en su mayoría a admisiones inadecuadas de carácter urgente (97.730,1€). El coste diario de las admisiones hospitalarias inadecuadas por paciente fue de 249,4€/día; esto equivale a 18.265,75€ diarios de pérdida para el centro teniendo en cuenta el total de pacientes con admisiones hospitalarias inadecuadas.
3) Se estudiaron 558 pacientes. Las admisiones hospitalarias inadecuadas aumentaron el riesgo de EA (OR [IC95%]: 3,54 [1,87 a 6,69]), frente a adecuado y duplicó la media de EA por paciente (Coeficiente [IC95%]: 0,19 [0,08 a 0,30]) de incremento frente a adecuado, ajustando por confusores. La admisión inadecuada fue variable predictora de la presencia de EA y del número de EA por paciente. Los EA producidos tras admisiones hospitalarias inadecuadas añadieron 2,4 días adicionales de estancia en UCI respecto a los de admisiones adecuadas y supusieron un sobrecoste de 166.324,9€ para la muestra estudiada.
Conclusiones:
Las conclusiones principales de cada fase son:
1) La prevalencia de EA es similar a lo hallado en otros estudios. Los EA favorecen una peor evolución de los pacientes. Aunque los EA evitables son menos graves, su mayor frecuencia supone un mayor impacto global para el paciente y el sistema sanitario.
2) La prevalencia de inadecuación en las admisiones es similar a la frecuencia hallada por otros estudios. Los pacientes con un número intermedio de comorbilidades presentaron mayor prevalencia de inadecuación. La inadecuación supuso un importante impacto económico evitable.
3) Los pacientes con admisiones hospitalarias inadecuadas se asociaron con un mayor riesgo de ocurrencia posterior de EA. Debido al carácter multifactorial de los EA, las admisiones inadecuadas se posicionan como uno de sus posibles factores contribuyentes. Los EA acontecidos tras admisiones inadecuadas prolongan más días la estancia en UCI y suponen un mayor sobrecoste económico que los EA producidos tras admisiones adecuadas.
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