| Tesis Doctorales de la Universidad de Alcalá |
| RESULTADOS DE LA ABLACIÓN DE FLÚTER ATÍPICO EN LA ERA DE LA NAVEGACIÓN CON MAPEO DE ALTA DENSIDAD | | Autor/a | Lozano Granero, Vanesa Cristina | | Departamento | Medicina y Especialidades Médicas | | Director/a | Zamorano Gómez, José Luís | | Codirector/a | Franco Díez, Eduardo | | Fecha de defensa | 19-09-2023 | | Calificación | Sobresaliente cum laude | | Programa | Ciencias de la Salud (RD 99/2011) | | Mención internacional | No | | Resumen | Introducción
Se denomina flúter atípico al trazado electrocardiográfico caracterizado por una oscilación uniforme y continua de la línea de base cuya morfología no recuerda a la de los flúteres istmo-dependientes. El mecanismo electrofisiológico subyacente más habitual es la taquicardia auricular macrorrentrante, aunque otros mecanismos pueden tener manifestaciones electrocardiográficas similares. Para su aparición, es necesaria la presencia de barreras de conducción anatómicas y/o funcionales en las aurículas que delimiten el circuito, así como zonas de conducción lenta que posibiliten el bloqueo unidireccional y la perpetuación de un frente de onda reentrante, siendo típica la aparición de reentradas en torno a obstáculos anatómicos naturalmente presentes en las aurículas (anillo valvular mitral, venas pulmonares, venas cavas) o bien alrededor de cicatrices auriculares, que pueden aparecen de forma espontánea (en una suerte de “envejecimiento auricular” en el que participan factores de riesgo cardiovascular clásicos así como otros procesos comórbidos, fundamentalmente cardíacos) o bien fruto de yatrogenia (tras procedimientos de ablación o cirugía cardíaca previos). Otro mecanismo no infrecuente es el de la reentrada pequeña, en el que no es posible encontrar un obstáculo anatómico central, sino uno funcional y/o la existencia de regiones de conducción marcadamente lenta, también relacionadas con áreas de escara auricular.
Se trata de una arritmia rara, que supone el 4% de todos los procedimientos de ablación en los laboratorios de electrofisiología actuales, aunque su prevalencia está aumentando debido al envejecimiento poblacional, al auge de los procedimientos de ablación cardíaca y a la mayor esperanza de vida de los pacientes sometidos a procedimientos de intervencionismo cardíaco (hecho muy patente en la población de pacientes con cardiopatías congénitas).
La ablación con catéter del flúter atípico, indicada en el tratamiento de pacientes con episodios recurrentes y/o sintomáticos de flúter, persigue terminar la taquicardia clínica, prevenir su reaparición mediante el bloqueo de la conducción a través de alguna estructura imprescindible para su mantenimiento e idealmente prevenir la aparición de otras taquicardias de mecanismo reentrante. Para ello, es necesario llevar a cabo un diagnóstico preciso de la localización y componentes del circuito reentrante que propicie la arritmia, utilizándose para ello habitualmente sistemas de navegación electroanatómica. En los últimos años, la aparición de catéteres diagnósticos con múltiples electrodos de pequeño tamaño e interespaciado y sistemas capaces de llevar a cabo una anotación automática y precisa de gran cantidad de señales, en lo que se ha denominado mapeo de alta densidad, ha facilitado una mejor caracterización del sustrato y una mejor identificación del circuito responsable y sus componentes, mejorando los resultados inmediatos del procedimiento.
Sin embargo, los resultados a medio y largo plazo del procedimiento en términos de prevención de recurrencias y mantenimiento del ritmo sinusal reportados en la literatura son subóptimos, aunque los estudios a este respecto suelen incluir poblaciones pequeñas y seleccionadas de pacientes seguidos durante un periodo limitado de tiempo.
Objetivos
Los objetivos de este estudio son:
1) Determinar la efectividad a corto plazo (inmediata) y a medio y largo plazo (primer año y más allá del primer año) del procedimiento de ablación de flúter atípico empleando tecnología de mapeo de alta-densidad; y determinar la utilidad del procedimiento dentro de una estrategia de control del ritmo en la prevención de la evolución a arritmias auricular permanente.
2) Describir las características de localización, anatómicas y el mecanismo electrofisiológico de los flúteres atípicos presentados por una población amplia y no seleccionada de pacientes; encontrar predictores de la efectividad del procedimiento; y analizar las diferencias en resultados entre distintos grupos preespecificados de pacientes.
Métodos
Se llevó a cabo un estudio observacional, unicéntrico, longitudinal y ambispectivo en el que se incluyeron todos los pacientes consecutivos con documentación electrocardiográfica de flúter atípico remitidos para ablación y en los que se empleara tecnología de mapeo de alta densidad desde junio de 2015 a diciembre de 2021.
El procedimiento de ablación se llevó cabo de acuerdo con la práctica habitual del laboratorio, empleando cualquier de los catéteres dedicados y navegadores disponibles en el centro (catéter PentaRay y sistema Carto3, catéter Advisor HDGrid y Ensite Precision o X, y catéter Intellamap Orion y sistema Rhythmia). Se empleó anestesia general y catéteres de ablación con sensor de fuerza de contacto de forma preferente. Se realizó seguimiento presencial en consulta monográfica de arritmias con realización de ECG y/o Holter a juicio del médico responsable a los 3, 6 y 12 meses postablación, y posteriormente según criterio clínico.
Para el análisis de resultados se predefinieron 4 grupos distintos de pacientes en función del antecedente de cardiopatía congénita, cirugía cardíaca, ablación de arritmias auriculares o ninguno de lo anterior (atriopatía primaria).
Resultados
Se incluyeron 193 procedimientos realizados en 161 pacientes (edad media 63.6 ± 17.5 años, 45.1% mujeres), en los cuales se mapearon 360 flúteres diferentes, de los cuales 306 fueron taquicardias no dependientes del istmo cavotricuspídeo. El 19.7% de los pacientes padecía una cardiopatía congénita, el 34.2% tenían antecedente de cirugía cardíaca, el 57.5% de ablación endocárdica y el 26.9% no tenían antecedentes de cirugía ni ablación (atriopatía primaria).
En el 15.5% de los procedimientos el flúter clínico fue inicialmente no mapeable, por no inducirse de forma sostenida, por cambios constantes en la secuencia de activación o por paso a fibrilación auricular. Tras una estrategia de ablación individualizada, incluyendo ablación empírica de sustrato o de regiones consideradas driver de fibrilación auricular, la proporción de flúteres no mapeables se redujo a 4.7%. El 73.1% de los flúteres clínicos mapeados se localizaron en aurícula izquierda, el 25.9% en aurícula derecha y el 1% fueron biauriculares. Fueron predictores de localización el sexo femenino (OR 5.74, IC95% 1.37 – 24.09, p=0.017), la diabetes (OR 27.25, IC95% 2.56 – 289.45; p= 0.006), el antecedente de fibrilación auricular (OR 5.07, IC95% 1.43 – 18.0; p = 0.012) y la ausencia de antecedente de cardiopatía congénita (OR 46.57, IC95% 5.83 – 371.9; p<0.001). El 59.8% respondieron a un mecanismo macrorrentrante, recibiendo en la mayoría de casos ablaciones lineales (57.6%).
Se logró la terminación de la taquicardia clínica en el 93.3% de los pacientes remitidos a ablación y en el 97.8% de los mapeables. Tras la terminación de la taquicardia clínica, se indujeron otros flúteres mapeables distintos al clínico en el 61.1% de los procedimientos, con una mediana de 2 [2 – 3] flúteres por paciente, y otras taquicardias no mapeables en 16.8%. Tras el abordaje de todas las taquicardias inducidas, se logró el restablecimiento del ritmo sinusal sin necesidad de cardioversión (éxito final) en el 89.4% de los pacientes remitidos a ablación y en el 91.8% de los mapeables. Fueron predictores de éxito final el menor volumen auricular izquierdo indexado (OR 1.05 por cada ml/m2, IC95% 1.01 – 1.09, p=0.014) y la no inducción de arritmias sostenidas no mapeables (OR 10.52, IC95% 2.61 – 42.32, p=0.001). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos preespecificados.
La tasa de complicaciones global fue del 8.8%, encontrando un 6.2% de complicaciones mayores, siendo la más frecuente de éstas el derrame pericárdico que precisa drenaje (3.1%). No se encontraron predictores de complicaciones.
En los tres primeros meses tras la ablación (considerados fase de blanking) se observaron recurrencias en el 27.5% de los pacientes, mayoritariamente a modo de flúter (77.4%). Fueron predictores de recurrencia en esta fase la inducción de otros flúteres mapeables distintos al clínico (HR 2.31, IC95% 1.22 – 4.39, p=0.010) y el no éxito final del procedimiento (HR 4.28, IC95% 2.21 – 8.30, p<0.001). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos preespecificados.
En el primer año tras la ablación, se observaron recurrencias fuera de blanking en el 30.1% de los pacientes, mayoritariamente también en forma de flúter (79.3%). Fueron predictores de recurrencia en el primer año la edad mayor de 80 años (HR 2.77, IC95% 1.05 – 7.23, p=0.038) y la recurrencia en fase de blanking (HR 4.89, IC95% 2.19 – 10.90, p<0.001). EL grupo de pacientes con atriopatía primaria presentó una menor supervivencia libre de recurrencia en el primer año comparado con el resto (58.0% vs 72.6% vs 71.4% vs 73.5%, p=0.0330 para el test de log-rank).
El 50.3% de los pacientes presentaron alguna recurrencia fuera de blanking tras una mediana de seguimiento de 32.3 [18.6 – 49.1] meses, predominantemente en forma de flúter (73.2%). Fueron predictores de recurrencia a largo plazo el antecedente de fibrilación auricular previa (HR 1.97, IC95% 1.27 – 3.07, p=0.002), vasculopatía (HR 2.47, IC95% 1.50 – 4.05, p<0.001), el no empleo de catéteres con sensor de fuerza de contacto (HR 2.11, IC95% 1.37 – 3.25, p=0.001) y la recurrencia en fase de blanking (HR 3.59, IC95% 2.28 – 5.66, p<0.001). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos preespecificados.
Del total de la población del estudio, el 19.2% evolucionó a arritmia auricular permanente, siendo predictores la edad (HR 1.05 por cada año, IC 95% 1.01 – 1.10, p=0.018), el diámetro auricular izquierdo (OR 1.88 para cada centímetro, IC95% 1.19 – 2.98, p=0.007) y la recurrencia en fase de blanking.
Conclusión
En una cohorte contemporánea amplia de pacientes con flúteres atípicos de varias etiologías (incluyendo un 20% de pacientes con cardiopatía congénita, 34% con antecedente de cirugía cardíaca, 68% de ablación auricular y 32% sin antecedentes de ablación ni cirugía cardíaca) atendidos en un centro sanitario de tercer nivel, la ablación con empleo de sistemas de navegación con mapeo de alta densidad mostró unos resultados inmediatos excelentes en términos de terminación de la taquicardia clínica y no inducibilidad de otras taquicardias. Sin embargo, los resultados son pobres en términos de recurrencias a medio y largo plazo, con un 30% de recurrencias fuera de blanking al cabo de 1 año y 50% al cabo de 32 meses. Sin embargo, resulta útil como parte de una estrategia de control de ritmo, evitando la evolución a arritmia auricular permanente. |
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