| Tesis Doctorales de la Universidad de Alcalá |
| FACTORES PREDICTIVOS PARA MORTALIDAD POR COVID19 EN PACIENTES INGRESADOS Y PRONÓSTICO A LARGO PLAZO EN LOS PACIENTES RECUPERADOS | | Autor/a | Maestre Muñiz, Modesto Mamés | | Departamento | Cirugía Ciencias Médicas y Sociales | | Director/a | Lucendo Villarin, Alfredo José | | Codirector/a | Arias Arias, Ángel Jesús | | Fecha de defensa | 03-05-2023 | | Calificación | Sobresaliente cum laude | | Programa | Ciencias de la Salud (RD 99/2011) | | Mención internacional | No | | Resumen | Desde el inicio de la pandemia, la identificación de los factores que determinan la evolución de los pacientes infectados con el fin de establecer el pronóstico individual al inicio de la enfermedad y poder diseñar criterios de priorización y de asignación de recursos ha sido motivo de especial interés. Se han identificado múltiples factores como predictores de mal pronóstico o mortalidad intrahospitalaria, si bien la literatura médica ha proporcionado datos muy heterogéneos. Sin embargo, la edad, el número de comorbilidades, la gravedad de la COVID-19 o la presencia de inmunodepresión o enfermedad oncológica han sido repetidamente descritos, así como algunas comorbilidades de forma individual, como la EPOC, y algunos determinantes analíticos como la elevación de creatinina, de marcadores de lesión miocárdica, linfopenia, trombocitopenia y elevación de LDH o ferritina entre otros. La mayoría de estos estudios, sin embargo, se han realizado bien en China, donde la sociedad y el sistema sanitario presentan idiosincrasias muy distintas a las europeas o bien, en áreas metropolitanas, con características también diferentes y supuestamente no superponibles a las áreas rurales como la nuestra.
Nuestra investigación incluyó de forma retrospectiva a todos los pacientes ingresados con diagnóstico confirmado de infección por SARS-Cov-2 entre el 26 de febrero y el 31 de mayo de 2020 en el Hospital General de Tomelloso (un hospital comunitario de 160 camas situado en un área rural del centro de España). Analizamos los datos demográficos, clínicos, radiológicos, analíticos, sobre el tratamiento y la evolución recogidos en una base de datos confeccionada con ese fin. En total 444 pacientes fueron incluidos (56,5% varones) con una edad media de 71,2 +/-14,6 años (rango entre 22-98 años), un 69,8 % de los cuales tenían más de 65 años. Presentaban frecuentemente comorbilidad, con al menos una enfermedad asociada previa en el 92,3 % (401 de 444) y una media de 1,9 comorbilidades por paciente, siendo las más frecuentes, hipertensión arterial (68,2%), diabetes (32,2%) y enfermedad pulmonar crónica, EPOC/asma bronquial (27,7%). La inmensa mayoría (413 de 444) tenían neumonía al ingreso. Sólo 35 (7,8%) recibieron ventilación mecánica no invasiva y 25 (5,63%) fueron intubados y remitidos a una UCI, un 72 % de éstos (18) fallecerían. La mortalidad global fue del 32%.
En un análisis por regresión logística, el factor más relevante implicado en la mortalidad fue la edad, con un efecto además acumulativo por cada década por encima de 65 años Odds ratio (OR) 3,04 entre 65 y 74 años; OR 4,22 entre 75-84 años y OR 8,16 en mayores de 85 años), pero también presentar insuficiencia respiratoria (OR 2,31) y EPOC (OR 2,01). Y como determinantes analíticos, el aumento de niveles de creatinina (cada mg/dL de aumento, multiplicó por 3 el riesgo de fallecimiento; OR 3,12), niveles aumentados de LDH (> 500 U/L OR 4,61), trombocitopenia (< 150.000 cels x 10⁹/L, OR 2,84) y linfopenia (< 1.000 cels/µL, OR 1,75). Nuestros resultados reproducen los factores más frecuentemente identificados en la literatura en áreas urbanas. Sin embargo y de forma notable, sufrir otras comorbilidades distintas a la EPOC, vivir en residencias de ancianos, tener inmunosupresión u enfermedad oncológica no estuvo relacionado en nuestra población con el pronóstico vital de pacientes hospitalizados.
Con el fin de estratificar y estandarizar el cálculo del riesgo de mortalidad de los pacientes afectos por COVID-19, se elaboraron multitud de RPC con distintas combinaciones de los factores predictores identificados. Con frecuencia estas RPC se han incorporado a la práctica clínica en nuestro medio, sin que su capacidad predictiva en nuestra población haya sido convenientemente evaluada. La validación externa de una RPC es esencial antes de implementarla en una población diferente de la que ha sido derivada.
En nuestro estudio realizamos una revisión sistemática de la literatura sobre RPC o nomogramas sobre mortalidad intrahospitalaria, en las bases bibliográficas MEDLINE, EMBASE, Scopus y Web of Science (WOS) a fecha de 25 de agosto de 2021 y posteriormente repetida con fecha de 20 de abril de 2022. En todas las RPC se utilizó la AUROC o el índice C de concordancia para establecer su capacidad discriminativa. Se evaluó el riesgo de sesgo y la aplicabilidad de los estudios incluidos con la herramienta PROBAST y aquellas de las que se disponía de valores para las variables utilizadas en su elaboración fueron validadas de forma externa en nuestra cohorte de pacientes, la misma del anterior estudio. Un total de 71 RPC o monogramas desarrollados para la predicción de mortalidad hospitalaria fueron identificadas, la mayoría elaborados en China (40), Estados Unidos (8), Italia (6) y España (5), con datos recogidos entre el 1 de enero y el 20 de mayo de 2020 en su mayor parte a partir de registros de personas hospitalizadas (57), y en menor medida de bases de población general (6) y bases de sistemas sanitarios (3). Todos los estudios tenían un diseño retrospectivo, 21 eran multicéntricos. La mayoría de las cohortes de derivación eran inferiores a 500 pacientes y tan sólo cuatro se hicieron con cohortes muy grandes (>10.000 individuos). Sólo 12 estudios realizaron validación externa de su regla de predicción en pacientes de otra institución, casi todas en la misma ciudad o país, en todas ellas la AUROC fue similar a la cohorte de derivación, siempre superior a 0,85. Tan sólo una se hizo sobre pacientes de otro país (China-Bangladesh) manteniendo un valor de AUROC similar. Una mayoría de estudios (48) fueron clasificados como de elevado riesgo o riesgo incierto de sesgo en uno o varios de los dominios evaluados, incluido aquel con validación externa internacional. En 32 estudios fue posible extraer la fórmula para el cálculo del riesgo, 25 de los cuales pudieron ser sometidos a validación externa en nuestra cohorte. En todos, la capacidad discriminativa pasó a ser pobre o aceptable con valores de AUROC entre 0,654 y 0,854. Ninguno pudo ser considerado bueno o excelente. Demostramos así la limitación de estas reglas a la hora de predecir el pronóstico de pacientes de poblaciones diferentes de las que derivan.
Con el paso del tiempo, ha cobrado especial importancia, evaluar las consecuencias de la COVID-19 a largo plazo, ya que éstas, tienen un gran impacto social y laboral. Antes de realizar el nuestro, eran pocos los estudios que evaluaban el pronóstico y todos ellos lo habían hecho a corto o medio plazo y no de forma integral.
El objetivo de nuestro tercer estudio fue evaluar las consecuencias clínicas y la mortalidad de pacientes un año tras la infección aguda. Para ello, todos los adultos atendidos en nuestro hospital entre el 1 de marzo y el 1 de junio de 2020 y que sobrevivieron a la infección aguda (n 587), tanto si fueron hospitalizados (266) como si fueron dados de alta desde urgencias (321) fueron incluidos para análisis. Se registraron de forma retrospectiva, datos de su historia clínica electrónica y en todos los casos se realizó una entrevista estructurada que incluía pruebas de uso generalizado en la práctica clínica, así como a una evaluación funcional y cognitiva en caso de sujetos mayores de 65 años. Las entrevistas fueron realizadas por médicos de Medicina Interna de nuestro centro. Los pacientes hospitalizados eran mayores (edad media ± SD; 71.5 ± 14.3 y 56.2 ± 17.8 años, p < 0.001) y presentaban más comorbilidad que los ambulatorios. La mortalidad global en el año de seguimiento fue 7,7 % (44 pacientes), significativamente superior entre los hospitalizados (12,8% vs 3,1%). Un 45 % de las muertes estuvieron clara o probablemente causadas por complicaciones relacionadas con la COVID-19. Entre los supervivientes hubo 21 eventos tromboembólicos (4,1%), 8 IAM (1,5%), 7 ACVA (1,3%), 2,7 % nuevos diagnósticos de ICC, 2,4 % de artritis, 2,2% de HTA 1,8 % de EPOC, un 1,3 % de nuevos diagnósticos de diabetes, un 0,7% de ERC o de derrame pleural y un 0,4 % de miocarditis. En un porcentaje no desdeñable de pacientes (15%) con disnea persistente se evidenciaron datos de fibrosis como posible causante. Además, hubo un substancial empeoramiento en el control de patologías previas, sirva como ejemplo que un 60,9% de pacientes con EPOC requirieron intensificar su tratamiento y que un 39,3% requirió inicio de oxigenoterapia domiciliaria. En cuanto a la sintomatología post aguda persistente, un 84,5 % cumplió criterios de síndrome de COVID 19 persistente o long-COVID durante el año de seguimiento, mientras que un 56,9 % aún presentaba síntomas relacionados, predominando los síntomas neuropsicológicos: quejas mnésicas (84 %), problemas de concentración (72,5%), cambios de humor(72,1%), insomnio (57%), cansancio (54%), las mialgias-debilidad muscular (54%) y cefalea (50,5 %), todos ellos más frecuentes que la sensación de disnea (46,5%). El 8,3 % de los pacientes mayores de 65 años, 22 pacientes, desarrollaron limitación funcional significativa para las ABVD, 21 más en destrezas instrumentales, de todos ellos 14, desarrollaron también deterioro cognitivo. Entre pacientes con diagnóstico previo de deterioro cognitivo, un 54% (42% pacientes con enfermedad de Alzheimer y 61 % entre los pacientes con otro tipo de demencia) sufrieron un deterioro significativo durante el seguimiento. Todos estos datos aportan pruebas sobre la intensa y prolongada afectación multiorgánica de esta patología. |
|
