| Tesis Doctorales de la Universidad de Alcalá |
| HISTORIA NATURAL DE LA INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE. DETERMINANTES DE LA EVOLUCIÓN E IMPLICACIONES PARA SU
ADECUADO MANEJO | | Autor/a | Arteagoitia Bolumburu, Ander | | Departamento | Medicina y Especialidades Médicas | | Director/a | Monteagudo Ruiz, Juan Manuel | | Fecha de depósito | 25-06-2024 | | Periodo de exposición pública | 26 de junio a 9 de julio de 2024 | | Fecha de defensa | Sin especificar | | Modalidad | Presencial | | Programa | Ciencias de la Salud (RD 99/2011) | | Mención internacional | No | | Resumen | INTRODUCCIÓN
La insuficiencia tricúspide (IT) es una de las enfermedades valvulares más prevalentes a nivel mundial. Históricamente ha sido entendida como una enfermedad valvular secundaria a otras afecciones cardiacas, lo que la ha llevado a ser denominada como la “válvula olvidada”. Sin embargo, múltiples estudios de los últimos años han demostrado que la IT significativa está relacionada con un aumento de la mortalidad de los pacientes que la padecen, independientemente de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo y la
hipertensión pulmonar.
Además de la presencia de IT significativa, la gravedad de la enfermedad valvular se ha relacionado con un mayor riesgo de mortalidad de los pacientes, confiriendo mayor riesgo a los pacientes con mayor grado de IT. Todo ello, ha suscitado un gran interés en el estudio de la clasificación, evolución, seguimiento y tratamiento de esta entidad.
Sin embargo, la IT no presenta un patrón de evolución lineal a diferencia de otras valvulopatías. La IT es muy dependiente del estado de volemia y hemodinámico del paciente, pudiendo presentar incluso mejoría de la gravedad durante el periodo de seguimiento.
Como hemos mencionado, se han publicado en la literatura diversos estudios que relacionan la gravedad de la IT con un peor pronóstico. Sin embargo, se trata de estudios retrospectivos que se basan en detectar pacientes con IT significativa; realizando posteriormente un análisis retrospectivo de estos pacientes. Eso supone una limitación para el análisis fiable de la evolución natural de esta enfermedad.
Por todo ello, las actuales guías de práctica clínica sobre el manejo de enfermedad valvular no establecen un protocolo estructurado de seguimiento de los pacientes con IT significativa, dificultando su adecuado seguimiento.
En los últimos años, hemos presenciado un auge en el tratamiento percutáneo de estos pacientes. Estos tratamientos han demostrado mejorar la calidad de vida de estos pacientes, logrando reducciones significativas de la gravedad de IT.
Sin embargo, el desconocimiento de la historia natural de esta enfermedad sigue suponiendo un reto para el adecuado seguimiento y manejo de los pacientes, sin tener en estos momentos evidencia firme sobre el tratamiento precoz adecuado de estos. Por ello, es de vital importancia analizar el patrón de evolución de esta valvulopatía; siendo especialmente interesante el análisis de los factores implicados en la progresión de la enfermedad y su verdadera velocidad de progresión.
OBJETIVOS
Los objetivos de este estudio son: 1) Determinar el porcentaje de pacientes que presentan progresión de la gravedad de la IT y evaluar la velocidad de progresión; 2) Analizar los factores clínicos y ecocardiográficos implicados en la progresión de la IT; 3) Determinar las implicaciones pronósticas de la progresión de la IT en impacto en mortalidad cardiovascular e ingreso por insuficiencia cardiaca.
Además de ello realizaremos un análisis de la características clínicas y ecocardiográficas de estos pacientes durante el seguimiento; el impacto hemodinámico de la progresión de IT y la descripción de los procedimientos percutáneos y quirúrgicos sobre la enfermedad valvular durante el seguimiento.
MÉTODOS
Para ello se realizó un estudio observacional prospectivo multicéntrico en el que se incluyeron todos los pacientes sometidos a estudios ecocardiográficos durante el periodo comprendido entre el 1 de Octubre y 31 de Diciembre de 2018 en 9 centros españoles. Se incluyeron 1843 pacientes.
Los estudios ecocardiográficos se realizaron acorde a las actuales guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología. La gravedad de la IT se clasificó en: leve, moderada, grave, masiva y torrencial según clasificación de Hahn y Zamorano. La IT se clasificó según su etiología en: secundaria a patología de ventrículo izquierdo, secundaria a patología del ventrículo derecho, secundaria a hipertensión pulmonar precapilar, relacionada con dispositivo cardiaco implantable y aislada. Las características clínicas basales de los pacientes se obtuvieron de las historias clínicas electrónicas.
El tiempo de seguimiento se definió como el tiempo transcurrido entre la intervención, evento o última fecha de seguimiento del paciente y la fecha del estudio ecocardiográfico en el que se detectó la progresión de la IT o la fecha del último estudio en pacientes que no presentan progresión de la enfermedad. El evento clínico primario que se utilizó en este estudio es un combinado de mortalidad cardiovascular e ingreso por insuficiencia cardiaca. La periodicidad del seguimiento clínico y ecocardiográfico fue establecida según la práctica clínica diaria de cada centro. La progresión de IT fue considerada como el aumento de un grado en la gravedad según la clasificación de Hahn y Zamorano respecto a ecocardiograma basal.
Se excluyeron pacientes con tiempo de seguimiento menor a 2 años por el riesgo de que grandes variaciones en los tiempos de seguimiento introdujeran un sesgo, con más progresiones en pacientes con más tiempo de seguimiento y viceversa. Además, se realizó un análisis de sensibilidad posterior. Finalmente se incluyeron 1442 pacientes.
En cuanto al análisis estadístico, se realizó la estimación de eventos acumulados mediante el método de Kaplan- Meier y se compararon con el test log-rank. Para determinar los factores determinantes de progresión se utilizó el análisis multivariante de Cox y el de eventos competitivos de Fine Gray. Se evitó la colinealidad mediante el método del mejor de grupo y cuantitativamente mediante el estadístico VIP.
RESULTADOS
Se realizó el seguimiento de al menos dos años de 1442 pacientes. La edad media de los pacientes fue de 76,9 años (DE 11,3 años) con importante carga de comorbilidades: hipertensión en el 72%, fibrilación auricular en el 50% y enfermedad renal crónica en el 35%. La gravedad de la IT inicial fue moderada en 995 pacientes (69%), grave en 381 (26,4%) y masiva/torrencial en 57 (4%). La IT fue secundaria a enfermedad de ventrículo izquierdo en el 59,7% de los pacientes.
Durante una mediana de seguimiento de 2,3 años, 181 pacientes (19%) presentaron progresión de la enfermedad valvular, mientras que 361 pacientes (38%) presentaron regresión de la misma. Los pacientes con IT moderada presentaron una velocidad de progresión de la enfermedad de 4,9%, 10,1%, y 24,8% al año, dos años y tres años de seguimiento respectivamente. Durante el seguimiento fallecieron 105 pacientes (11,1%), siendo por causa cardiovascular 36 de ellos (3,8%). La supervivencia global al año de seguimiento fue del 79,3%. Además, el 22,2% de los pacientes fueron hospitalizados por insuficiencia cardiaca y 316 pacientes (25,2%) desarrollaron fibrilación auricular. Los pacientes con progresión de la enfermedad valvular presentaron mayor riesgo del objetivo primario combinado de muerte cardiovascular o ingreso por insuficiencia cardiaca respecto a los que presentaron la misma gravedad durante el seguimiento y los regresores (36,7% vs. 23,1% vs. 24,2%, respectivamente; p < 0,001),
Una mayor edad (HR: 1,03), un menor índice de masa corporal (HR: 0,95), la presencia de enfermedad renal crónica (HR: 1,55); una peor clase funcional de la NYHA (HR: 1,52) y la dilatación de ventrículo derecho (HR: 1,33) se relacionaron de manera independiente con la progresión de la enfermedad. Además, la progresión de la enfermedad se relacionó con la dilatación de las cavidades izquierdas, deterioro en el acoplamiento ventriculoarterial y disminución de la fracción de eyección.
Por último, destacar que solamente se realizaron 101 intervenciones sobre la válvula tricúspide (5,5 % del total de la cohorte). El tratamiento quirúrgico fue la modalidad más utilizada (81% de los procedimientos), siendo la anuloplastia tricúspide la técnica más habitual. Dentro de las intervenciones percutáneas, la técnica de reparación borde a borde fue la más utilizada en nuestro entorno.
CONCLUSIONES
Se trata del mayor estudio prospectivo que se ha realizado con seguimiento a medio plazo de pacientes con IT significativa. En él, se observa una importante variabilidad de la progresión de la IT entre los pacientes. Un 19% de los pacientes con IT significativa presentan una progresión de su enfermedad, mientras que hasta un 38% de los pacientes presenta una mejoría de la gravedad durante el seguimiento. La velocidad de progresión de la enfermedad aumenta durante el seguimiento, siendo de un 24% a los 3 años. Todo ello, apoya la realización de un seguimiento ecocardiográfico estructurado de estos pacientes, similar al de los pacientes con enfermedades valvulares izquierdas.
Una mayor edad, menor índice de masa corporal, la presencia de enfermedad renal crónica, una peor clase funcional de la NYHA y la dilatación de ventrículo izquierdo están relacionados con el progreso de la IT. Además, el aumento de la gravedad de la IT está independientemente relacionada con un mayor riesgo de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca.
La progresión de la IT está relacionada con una mayor dilatación de las cavidades izquierdas, deterioro del acoplamiento ventriculoarterial y disminución de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo.
Por último, un porcentaje muy pequeño de los pacientes con IT significativa es sometido a intervencionismo valvular, siendo la cirugía la modalidad más extendida. |
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