| Tesis Doctorales de la Universidad de Alcalá |
| PULMONARY INFLAMMATION IN COVID-19 RELATED ARDS | | Autor/a | Bardi, Tommaso | | Departamento | Biología de Sistemas | | Director/a | Pestaña Lagunas, David | | Codirector/a | Villar Guimerans, Luisa María | | Fecha de depósito | 14-03-2025 | | Periodo de exposición pública | 14 a 28 de marzo de 2025 | | Fecha de defensa | Sin especificar | | Modalidad | Presencial | | Programa | Ciencias de la Salud (RD 99/2011) | | Mención internacional | No | | Resumen | La pandemia de COVID-19 ha representado uno de los acontecimientos más importantes para la medicina moderna. Más allá de los trágicos desenlaces que ha constituido para muchos pacientes afectados, la pandemia en el ámbito de la medicina intensiva ha constituido una oportunidad científica sin precedentes.
Este trabajo de tesis representa el resultado de cuatro años tratando enfermos críticos de COVID-19 con Síndrome de distress respiratorio agudo, buscando interpretar los patrones clínicos observados, generando hipótesis fisiopatológicas y estudios clínicos para comprobarlas. En este documento final se encuentran resumidos los principales resultados científicos alcanzados a lo largo de la pandemia de COVID-19, desde los primeros difíciles meses de gran incertidumbre global hasta la resolución de la pandemia.
Hemos realizado un análisis de los sucesos a nivel de la organización hospitalaria del hospital Ramón y Cajal de Madrid durante la primera ola pandémica en marzo de 2020. En este análisis detallamos los retos principales desde el punto de vista de gestión de los flujos de pacientes y de reorganización de los espacios, infraestructuras, materiales y personal para adaptarse a un entorno sanitario cambiante. Podemos afirmar que a pesar de la excepcionalidad de los sucesos el Hospital ha podido hacer frente a este reto y proporcionar asistencia sanitaria de gran calidad a todos los pacientes que lo han necesitado. Durante todos estos terribles meses, siempre existieron camas de críticos disponibles para aquellos pacientes que las necesitaban.
En un análisis retrospectivo hemos valorado las diferencias de tratamiento y de resultados clínicos entre pacientes tratados durante la primera ola pandémica (la más abrupta y grave de todas en Madrid) y las olas sucesivas a lo largo del segundo semestre de 2020 y primer semestre de 2021. En este análisis hemos detallado algunos de los cambios de actitud que se han producido gracias a los avances del conocimiento científico y menor presión asistencial generada por la pandemia. Uno de los datos más interesantes es que la mortalidad en el segundo periodo analizado disminuyó, pero no de manera significativa. Esto indica que en la primera ola, a pesar de la situación de extrema excepcionalidad desde el punto de vista sanitario y global, la calidad de los cuidados proporcionados fue elevada.
La inflamación y la inmunidad en la COVID-19 y el distress respiratorio asociado juegan un papel fundamental. Esto se puede apreciar desde los primeros estudios publicados a finales de 2019 y principios de 2020. Desde los primeros meses de la pandemia empezamos a investigar varios aspectos de la inflamación y de la inmunomodulación sobre los enfermos críticos de COVID-19.
Hemos analizado la incidencia, microbiología y factores de riesgo de las sobreinfecciones bacterianas en esta población de enfermos. En particular hemos registrado una elevada incidencia de sobreinfecciones bacterianas, pero estas no se han correlacionado de manera significativa con la utilización de tratamientos inmunomoduladores.
Hemos analizado, junto con el departamento de anatomía patológica del hospital, los datos clínicos de algunos pacientes fallecidos en nuestras unidades que han sido sometidos a autopsia. En este análisis hemos visto la presencia de lesiones de daño alveolar difuso en gran parte de los lóbulos pulmonares analizados, junto a lesiones vasculares. El número y tamaño de las lesiones vasculares se ha correlacionado de manera significativa con la hipoxemia al final de la vida de los pacientes.
En un análisis retrospectivo de los datos de los pacientes tratados en nuestras UCIs durante la primera ola de la pandemia (marzo-mayo 2020) hemos identificado un patrón de mecánica respiratoria compatible con una enfermedad pulmonar restrictiva grave. Este patrón se ha correlacionado con la mortalidad, dado que casi todos los pacientes que lo han desarrollado han fallecido. Si bien este patrón puede ser paciente dependiente por sus características genéticas/epigenéticas, analizamos distintos factores exógenos que podrían relacionarse con el desarrollo del mismo. El desarrollo de un patrón restrictivo de mecánica respiratoria se ha correlacionado con la utilización de corticoides en dosis elevadas (bolos) para el tratamiento de la COVID-19, y con una elevación de citoquinas inflamatorias plasmáticas compatible con elevada actividad de inmunidad innata.
Los datos relativos a la elevada inflamación y su correlación con la aparición del patrón restrictivo de mecánica respiratoria, el cual a su vez se asocia a elevada mortalidad, nos han llevado a desarrollar un estudio prospectivo observacional.
La hipótesis que queríamos testar era si los niveles de citoquinas en el líquido de lavado broncoalveolar tenían correlación con la mecánica respiratoria y la mortalidad de los pacientes. Para testar esta hipótesis desarrollamos un estudio prospectivo, que ha incluido 24 pacientes. El estudio no ha encontrado claras asociaciones entre los niveles de citoquinas en el líquido de lavado broncoalveolar y la mortalidad o la mecánica ventilatoria de los pacientes.
Hemos analizado la calidad de vida de los pacientes que sobrevivieron al distress respiratorio relacionado a COVID-19 y la relación de las puntuaciones con los niveles de inflamación de los pacientes durante la enfermedad crítica. Los datos muestran cómo los pacientes que sobreviven al SDRA asociado a COVID-19 tienen una afectación multidimensional grave de su calidad de vida 1 mes tras el alta hospitalaria. Esta afectación mejora de manera significativa a los 6 meses, pero se mantiene peor que la calidad de vida percibida por la población general. Los niveles de inflamación (PCR y IL-6) se asocian significativamente al deterioro de la calidad de vida percibida al mes, y en el caso de los niveles máximos de IL-6 también con los niveles de energía a los 6 meses tras el alta hospitalaria.
Existen limitaciones en todos los estudios realizados. Al ser todos estudios monocéntricos, las peculiaridades del hospital ramon y cajal pueden haber influido sobre los resultados y hacen difícil generalizarlos. Por otro lado, algunos estudios son retrospectivos y por lo tanto tienen que basarse sobre mediciones y datos no recogidos de manera prospectiva y uniforme para todos los pacientes.
El objetivo de encontrar correlaciones significativas con resultados clínicos como patrones respiratorios y mortalidad, es difícil en un contexto de estudio monocéntrico. Por esto lo que es fundamental para lograr resultados que puedan efectivamente impactar la práctica clínica es construir bases de datos amplias y multicéntricas. Los patrones multidimensionales (respiratorios, bioquímicos y clínicos) que se han podido desarrollar gracias a estas cantidades muy elevadas de datos son los que más se acercan al objetivo de poder realizar medicina personalizada también en el ámbito de los cuidados intensivos. |
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