| Tesis Doctorales de la Universidad de Alcalá |
| UTILIDAD DE UN REGISTRO DE VIDA REAL PARA LA ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA Y TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA | | Autor/a | Jaureguizar Oriol, Ana Soledad de | | Departamento | Medicina y Especialidades Médicas | | Director/a | Jiménez Castro, David | | Codirector/a | Morillo Guerrero, Raquel | | Fecha de defensa | 21-06-2023 | | Calificación | Sobresaliente cum laude | | Programa | Ciencias de la Salud (RD 99/2011) | | Mención internacional | No | | Resumen | RESUMEN TESIS: UTILIDAD DE UN REGISTRO DE VIDA REAL PARA LA ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA Y TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), que engloba la trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP), es un problema de salud mundial. La TEP es la tercera causa más común de muerte cardiovascular, después del infarto agudo de miocardio y del ictus, y es la primera causa prevenible de muerte hospitalaria. El tratamiento de elección de los pacientes con TEP y compromiso hemodinámico es la fibrinolisis sistémica. Por otro lado, los pacientes estables con TEP deben recibir anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBMP), heparina no fraccionada (HNF) o fondaparinux como puente a la anticoagulación oral (acenocumarol, dabigatrán o edoxabán). De forma alternativa, los pacientes estables pueden recibir tratamiento con rivaroxabán o apixabán desde el momento del diagnóstico de la enfermedad.
Las guías de práctica clínica proporcionan recomendaciones para el tratamiento de la ETEV, pero solo una minoría de estas recomendaciones se basan en una evidencia científica fuerte. Los ensayos clínicos (ECs) aportan la evidencia científica más robusta sobre la eficacia y seguridad de las intervenciones médicas. Sin embargo, no siempre es viable realizar ECs por su alta complejidad, alto coste, largo periodo de tiempo de desarrollo del proyecto y poca representatividad. Igualmente, en numerosas ocasiones los ECs aleatorizados no son factibles por razones éticas, logísticas, económicas o de otro tipo. En esos escenarios, los investigadores utilizan los datos observacionales procedentes de un registro de vida real para poder sacar conclusiones. Para la presente tesis, los datos clínicos de los pacientes con ETEV han sido extraídos del registro RIETE (Registro Informatizado de Pacientes con Enfermedad TromboEmbólica). Este registro multicéntrico, internacional, prospectivo comenzó en 2001 para la inclusión de pacientes de forma consecutiva con diagnóstico confirmado objetivamente de TEP y TVP. El objetivo de RIETE es proporcionar información acerca de la historia natural y del pronóstico de pacientes con diagnóstico confirmado de ETEV. En la actualidad hay más de 111.520 pacientes incluidos.
Esta tesis está realizada por compendio de artículos, siendo los resúmenes los siguientes:
1. Evaluar el significado pronóstico de la frecuencia cardiaca (FC) en pacientes con TEP aguda sintomática
Es bien conocido la importancia de la FC en los pacientes con ETEV. Se utiliza para 1) valorar la probabilidad pretest en pacientes estables hemodinámicamente con sospecha de TEP, 2) estratificar el riesgo de muerte o complicaciones en pacientes estables hemodinámicamente ya diagnosticados de TEP o 3) para valorar respuesta al tratamiento prescrito. Sin embargo, no se ha estudiado bien la asociación entre la FC y el pronóstico de la TEP ni tampoco se conocen los puntos de corte óptimos de FC para identificar a los pacientes de riesgo bajo y a los de riesgo intermedio-alto. Usando los pacientes incluidos en RIETE, se utilizó regresión logística para evaluar la asociación entre la FC en el momento del diagnóstico y el pronóstico de la TEP.
Nuestros resultados demuestran que existe una relación positiva entre la FC y la mortalidad por cualquier causa y por la propia TEP durante los 30 primeros días después del diagnóstico. En los pacientes estables con TEP aguda sintomática, cuanto mayor es la FC mayor es el riesgo de mortalidad por cualquier causa y por la propia TEP. La modificación de los puntos de corte de la FC en las escalas PESIs y BOVA mejora su sensibilidad y especificidad, respectivamente.
2. Evaluar la validez de los resultados de los estudios observaciones frente a los ensayos clínicos respecto a la eficacia y seguridad de los tratamientos de la ETEV
Se desconoce si los estudios observacionales que utilizan un análisis de propensión proporcionan resultados de eficacia y seguridad de los tratamientos de ETEV similares a los de los ECs aleatorizados. Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed y Web of Science para identificar estudios observacionales que utilizaron un análisis de propensión, ECs y metaanálisis de ECs que evaluaron la eficacia de diferentes tratamientos para pacientes con ETEV. Se identificaron siete tratamientos diferentes evaluados por estudios observacionales y ECs. De manera global, los resultados de eficacia de los estudios observacionales no fueron distintos a los de los ECs. Sin embargo, para dos de los siete tratamientos evaluados (trombolisis vs. anticoagulación para la TEP; enoxaparina una vs. dos veces al día para la ETEV), los estudios observacionales proporcionaron resultados de eficacia significativamente opuestos a los de los ECs. Para otros dos tratamientos (rivaroxabán vs. antagonistas de la vitamina K para la ETEV; tratamiento domiciliario vs. hospitalario para TVP) se identificó una diferencia sustancial (aunque no significativa) en la magnitud del efecto observado entre los estudios observacionales y los ECs. Esta comparación sistemática sugiere que los resultados de eficacia de los tratamientos para la ETEV obtenidos por estudios observacionales que utilizan un análisis de propensión y por ECs son similares, aunque ocasionalmente se observan diferencias en la dirección o en la magnitud del efecto estimado.
3. Evaluar la eficacia y seguridad de la fibrinolisis sistémica a dosis reducidas comparada con la fibrinolisis sistémica a dosis completas
En los pacientes hemodinámicamente inestables con TEP, las guías recomiendan el tratamiento con fibrinolisis sistémica a dosis completas si no existen contraindicaciones para su uso. Nuestro análisis comparó la eficacia y seguridad del tratamiento fibrinolítico a dosis reducidas vs. dosis completas para pacientes con TEP aguda sintomática incluidos en el registro RIETE. Los resultados mostraron un riesgo no significativamente mayor de muerte por cualquier causa, de muerte por la propia TEP y de recurrencia trombótica no mortal, y un riesgo no significativamente menor de sangrado grave para los pacientes que recibieron dosis reducidas vs. dosis completas. En conclusión, para pacientes con TEP aguda sintomática que requieren fibrinolisis sistémica, los resultados de este análisis no demuestran diferencias significativas en términos de eficacia y seguridad entre las dosis reducidas y las dosis completas de fibrinolisis sistémica. |
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